河北邢台市中心醫院發生嚴重醫療事故。8個月大男嬰曉樂(化名)因過敏性皮疹就醫,護士卻為他錯誤注射10倍劑量的鹽酸腎上腺素,導致曉樂心率飆升需緊急轉院。

醫囑0.08mg 實際打了0.8mg

事發於今年2月12日,邢台市中心醫院門診病歷顯示,8個月21天的患兒因進食蛋黃、核桃油後出現大量紅色皮疹,初步診斷為「過敏性皮疹、血管神經性水腫」,醫生開醫囑「0.08mg鹽酸腎上腺素注射液肌肉注射(立即)」。然而,護士實際操作劑量整整10倍的0.8mg。

注射後患兒隨即出現哭鬧、心率增快、面色發紅,心電圖提示竇性心動過速186次/分,血壓波動於124-142/70-84mmHg,院方給予生理鹽水、呋塞米促進代謝。

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家屬稱,注射時護士手持藥瓶上寫的是0.8mg,家屬多次溝通要求核對,對方不承認,醫生解釋稱藥物會進行稀釋。12天後,院方才將打錯藥的事補記進病歷。

家屬訴諸法院 雙方已調解

患兒被轉至河北省兒童醫院後,入院診斷為藥物過量、蕁麻疹、先天性心臟病、心肌損害、特應性皮炎。損傷及中毒的外部原因標註為「主要為腎上腺素能受體顯效藥的有害效應」。家屬透露,男嬰本身患有先天性心臟病,存在動脈導管未閉。注射過量腎上腺素後覆查,發現存在動脈導管的反向擴張。

事發後,家屬向當地衛健部門投訴並與醫院調解,邢台市中心醫院曾提出1萬元補償,家屬未接受。1個月前,家屬向法院提起民事訴訟,要求賠償醫藥費、誤工費、護理費、營養費等,並承擔訴訟費、鑑定費。

9月13日,內媒澎湃新聞獲悉,雙方已達成調解意見,具體內容未對外披露。

國家衛健委2022年發布的《關於進一步加強用藥安全管理提升合理用藥水平的通知》明確要求,執行用藥醫囑的護士須認真核對,嚴格執行「三查七對」,即操作前查、操作中查、操作後查;查對床號、姓名、藥名、劑量、時間、濃度、用法。

然而,類似嬰幼兒用藥及接種事故仍頻頻見諸報端。今年3月,河南一名7個月大男嬰在疾控中心準備接種手足口病疫苗,卻被錯誤注射了此前已接種過的乙肝疫苗和流腦疫苗,家屬稱孩子此後出現心肌酶指標偏高、嘴歪的情況。

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